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Clínica Martínez Cabruja

Business hours:

Lunes a jueves de 10:00 a 13:00 y de 16:00 a 20:00
Viernes de 10:00 a 14:00

Formulario para pacientes con Ficha Clínica:

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    Formulario para Primeras Visitas. Incluye cuestionario de salud para crear su ficha clínica.

    Si es su primera visita a nuestra clínica, rellene este formulario.

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      CUESTIONARIO DE SALUD

      ¿Está actualmente bajo tratamiento médico?
      SíNo

      Especificar tratamiento:

      ¿Es alérgico a alguna medicación? (Penicilina, aspirina, anestésicos, etc.)
      SíNo

      Especificar medicación:

      ¿Es usted alérgico a algún tipo objeto: metales, bisutería, ambientales, etc?
      SíNo

      Especificar objetos:

      ¿Se está medicando?
      SíNo

      Especificar medicación:

      Adjuntar receta electrónica:
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      ¿Ha sido hospitalizado alguna vez?
      SíNo

      ¿Por qué?

      ¿Ha sido alguna vez operado?
      SíNo

      ¿De qué?

      ¿Ha sufrido Cáncer?
      SíNo

      Especificar:

      ¿Quimioterapia?
      SíNo

      ¿Radioterapia?
      SíNo

      ¿Es usted consumidor de tabaco?
      SíNo

      Cigarrillos/día:

      ¿Es usted consumidor habitual de alcohol?
      SíNo

      ¿Consume alguna droga?
      SíNo

      ¿Problemas de Corazón?
      SíNo

      ¿Marcapasos?
      SíNo

      ¿Fiebre Reumática?
      SíNo

      ¿Hipertensión (Presión alta)?
      SíNo

      ¿Hipotensión?
      SíNo

      ¿Padece alguna enfermedad autoinmune? (Enfermedad de Crohn, Psoriasis)
      SíNo

      ¿Toma algún medicamento inmunodepresor?
      SíNo

      ¿Hipotiroidismo?
      SíNo

      ¿Diabetes?
      SíNo

      ¿Asma, Bronquitis, Dificultad Respiratoria, Apneas?
      SíNo

      Especificar:

      ¿Es portador de alguna prótesis? (cadera, rodilla, válvula cardíaca)
      SíNo

      Especificar:

      ¿Problemas articulares (Artritis, Artrosis)?
      SíNo

      ¿Problemas digestivos (Úlcera, Gastritis, Hernia de hiato, etc.)?
      SíNo

      Especificar:

      ¿Colesterol?
      SíNo

      ¿Hepatitis A, B, C?
      SíNo

      Especificar:

      ¿Virus HIV o SIDA?
      SíNo

      ¿Otras enfermedades transmisibles?
      SíNo

      Especificar:

      ¿Anemia?
      SíNo

      ¿Le han hecho alguna transfusión sanguínea?
      SíNo

      Cite las enfermedades, síntomas o dolencias que padece o haya padecido que aún no le hayamos preguntado; da igual que esté curado o controlado. Especifique cuándo sucedió. Si no padece o no ha padecido ninguna enfermedad, conteste Ninguna.

      ¿Le sangran las encías cuando se cepilla los dientes?
      SíNo

      ¿Ha observado movilidad en algún diente?
      SíNo

      ¿Siente alguna molestia en el funcionamiento de su boca?
      SíNo

      ¿Ha sufrido algún accidente que le haya afectado a sus dientes, la boca, la cara, el cuello o la espalda?
      SíNo

      ¿Aprieta usted los dientes?
      SíNo

      ¿Ha notado si últimamente se le han gastado los dientes?
      SíNo

      ¿Le han diagnosticado enfermedad periodontal alguna vez gingivitis o periodontitis (piorrea)?
      SíNo

      ¿Hay algún aspecto de su boca que le preocupe?

      ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes?

      Fecha de su última visita al dentista:

      Fecha de la última higiene que se ha hecho:

      Fecha de la última visita al médico:

      Fecha del último análisis de sangre:

      DATOS ESPECÍFICOS PARA MUJERES

      ¿Está embarazada o cree que puede estarlo?
      SíNo

      ¿Está amamantando?
      SíNo

      ¿Ha padecido o está padeciendo la menopausia?
      SíNo

      ¿Toma alguna hormona o algún medicamento de calcio para la menopausia?
      SíNo

      Especificar:

      Otras observaciones:

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